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| 序号 | 项目名称 | |
| 1 | 姓名 | 张三 |
| 2 | 性别 | 男 |
| 3 | 出生日期 | XXXX年X月X日 |
| 4 | 联系电话 | 13800138000 |
| 5 | 电子邮箱 | zhangsan@ |
| 6 | 身份证号码 | XXXXXXXXXXXXXXXX |
| 7 | 家庭地址 | 河南省郑州市XX区XX街道XX号 |
| 8 | 职业信息（如已就业） | 教师 |
| 9 | 是否已经取得相关资格证书 | 否 |
| 10 | 是否参加过相关培训 | 是 |
| 11 | 是否了解家庭教育指导师的工作职责和要求 | 是 |
| 12 | 是否愿意接受家庭教育指导师的职业道德、法律法规等方面的教育 | 是 |
| 13 | 是否同意参加家庭教育指导师的相关考核 | 是 |
| 14 | 是否同意参加家庭教育指导师的继续教育和提升活动 | 是 |
| 15 | 是否同意参加家庭教育指导师的社区服务活动 | 是 |
| 16 | 是否同意参加家庭教育指导师的交流与合作活动 | 是 |
| 17 | 是否同意参加家庭教育指导师的培训与考核 | 是 |
| 18 | 是否同意参加家庭教育指导师的证书发放与使用 | 是 |
| 19 | 是否同意参加家庭教育指导师的后续跟踪与评价 | 是 |
| 20 | 是否同意在家庭教育指导师认证培训机构的监督下开展工作 | 是 |
| 21 | 是否同意在家庭教育指导师认证培训机构的指导下进行自我提升和发展 | 是 |
| 22 | 签名 | 张三 |
仅供参考，实际报名表格可能因培训机构的要求和规定而有所不同，建议您在填写报名表格时，仔细阅读培训机构的具体要求，并根据实际情况进行填写。
